申込みフォーム

申込みフォーム

各種イベント 申込みフォーム

申込みイベント
参加者名 ※必須
ふりがな ※必須
性別 ※必須
年齢 ※必須
学校名 ※必須(大人の方は「なし」と入力ください)
学年 ※必須(大人の方は「なし」と入力ください)
保護者名
(申込者が18歳以下の場合必須)
ほごしゃふりがな
郵便番号 ※必須
住所 ※必須
日中連絡のつく
電話番号 ※必須
FAX番号
メールアドレス※必須
希望する
連絡方法 ※必須

 ※選択された方法の連絡先は入力してください。
その他、ご希望や連絡事項
該当するイベントについては、指定内容をこちらにご記入ください。
 
★★舞台演出家と演じて知る野口英世の“横顔”の参加料プラン★★
公演チケット付きプランは1・ワークショップのみ参加は2をご記入ください。
抽選になる場合は参加料プラン1を選ばれた方を優先します。